Hemorragia Digestiva Alta Varicosa – Conduta Atualizada nas Primeiras Horas
Um nosso serviço e ilustra perfeitamente os desafios que enfrentamos no manejo da hemorragia varicosa.
Caso Clínico
Paciente masculino, 57 anos, com histórico de etilismo crônico, procurou o pronto-socorro há 1 dia com episódio de hematêmese volumosa, associado a aumento do volume abdominal e sonolência.
Exames laboratoriais na admissão:
• Hemoglobina: 13,3 g/dL
• Plaquetas: normais
• INR: 1,28
• Ureia: 82 mg/dL
Diagnóstico: Cirrose hepática alcoólica – classificação CHILD C.
Conduta Inicial Recomendada
1. Estabilização hemodinâmica:
• Acesso venoso periférico calibroso ou acesso central
• Reposição com cristaloides e transfusão se Hb < 7 g/dL
Justificativa: A restrição transfusional evita aumento da pressão portal e ressangramento.
2. Terapia vasoativa específica
• Terlipressina: 2 mg IV a cada 4h por 48h, depois 1 mg a cada 4h até 5 dias
Alternativas: Octreotida (50 mcg IV em bolus, seguido de 50 mcg/h) ou Somatostatina (250 mcg/h) 
Justificativa: Reduzem o fluxo portal, controlam o sangramento e aumentam a sobrevida.
3. Antibioticoterapia profilática
• Ceftriaxona 1 g IV/dia por 7 dias
Justificativa: Reduz infecção espontânea, mortalidade e risco de ressangramento em pacientes cirróticos avançados.
4. Endoscopia digestiva alta (EDA)
• Realizar em até 12 horas após estabilização clínica
• Conduta ideal: ligadura elástica de varizes esofágicas
• Em caso de varizes gástricas: considerar injeção de cianoacrilato
Justificativa: A ligadura tem eficácia superior à escleroterapia na prevenção de ressangramento.
5. Casos refratários
• Balão de Sengstaken-Blakemore como ponte temporária
• TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) precoce em pacientes de alto risco (CHILD C <14) com sangramento recorrente
Justificativa: O TIPS precoce pode melhorar a sobrevida e reduzir o ressangramento.
6. Prevenção secundária
Após controle do sangramento:
• Iniciar propranolol (se PAS ≥ 90 mmHg) + sessões de ligadura elástica seriada
• Encaminhamento para avaliação de transplante hepático, dada a gravidade (CHILD C)
Considerações Finais:
A hemorragia digestiva por varizes é um marcador de descompensação terminal da cirrose.
Uma abordagem agressiva e coordenada nas primeiras 6–12 horas impacta diretamente na sobrevida.
Em pacientes CHILD C, a mortalidade pode ultrapassar 30% em 6 semanas.
– Coordenação de Terapia Intensiva & Clínica Médica Integrada
Referências:
1. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Journal of Hepatology. 2021;74(1):1–20.
2. British Society of Gastroenterology (BSG) Guidelines for the Management of Variceal Haemorrhage in Cirrhotic Patients. 2022.
3. Recent advances in the management of variceal bleeding. Gastroenterology. 2023;5(2):113–120.